Formulario de remisión a YogaSpace
Por favor ingresa los siguientes datos del paciente:
Nombre que prefiere utilizar (ejemplo: "Anita" o "Mafe")*
Apellidos*
Número de cédula (opcional)
Correo electrónico*
Celular*
Diagnostico*
Motivo de la remisión (opcional)
Nombre del médico que remite: (Si tu nombre no aparece en esta lista por favor escoge "otro" y luego escribe a martin@yogaspace.co)*
Dra Ana Cardona
Dra Ana Agudelo
Dra Aida Garcia
Dra Ana Milena Galeano
Dra Aminta Velez
Dra Angela Barrios
Dra Angela Cubides
Dra Angela Patricia Lopez
Dr Cristian Garcia
Dra Diana Velez
Dr Felipe Salazar
Dr Juan David Aristizábal
Liliana Jaime
Dra Lina Arias Celis
Dra Lina Franco
Dra Mariana Vega
Dra Martha Montes
Dra Natalia Bocanegra
Dra Natalia Calle
Dra Nathalia Mora
Dra Marco Venegas
Dra Sandra Johanna Diaz
Dra Sandra Diaz Maya
Dra Sofia Calderon
Otro....
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Informé el paciente que le estoy remitiendo a YogaSpace y tengo su permiso para compartir la siguiente información de él/ella con YogaSpace: 1. información de contacto del paciente, 2. diagnóstico del paciente*
Sí
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